Der zweite Angriff auf Obamacare


Hinter verschlossenen Türen haben führende Republikaner einen 142 Seiten starken Entwurf zur Rücknahme von Obamacare erarbeitet. Bis Montag soll das überparteiliche Budgetbüro des Parlaments sich den Vorschlag anschauen und ein Urteil abgeben. Und dann wollen die Senatoren das Werk zur Abstimmung stellen.

In diesem Stil wollen die Konservativen das wichtigste Projekt von US-Präsident Donald Trumps Vorgänger Barack Obama aus den Angeln heben. Protest gegen die Mischung aus Heimlichkeit und Hetze bei den Beratungen für ein neues Gesetz zur Krankenversicherung hat es nicht nur von den oppositionellen Demokraten gegeben, sondern auch aus den Reihen der Republikaner, der Verbündeten von Trump.



Bezeichnenderweise enthält der Entwurf keine zusammenfassende Darstellung, sondern nur die Vorschläge zur Änderung einzelner Paragraphen, ist also für Laien – und damit wohl auch für viele Politiker – unlesbar. Hinzu kommt: Einigen moderaten Republikanern geht der Entwurf zu weit, weil er für viele Amerikaner den Versicherungsschutz abschaffen oder aushöhlen würde. Andere Senatoren, etwa der ultraliberale Rand Paul, lehnen den Entwurf dagegen ab, weil er immer noch eine starke Rolle des Staats bei der Finanzierung vorsieht.

Mitch McConnell, der führende Republikaner im Senat, begleitet die Vorstellung des Entwurfs mit einem Twitter-Gewitter, das den Eindruck vermitteln soll, Obamacare habe kurz vor dem Zusammenbruch gestanden und das gesamte System der Krankenversicherung könne nur durch ein eilig beschlossenes Gesetz gerettet werden. Diese Strategie verfolgt seine Partei seit Monaten: Sie versucht, alle Probleme, die durch die Abschaffung von Obamacare entstehen, letztlich noch der Vorgänger-Regierung anzulasten. Und alle Probleme, die es künftig geben könnte, wollen die Republikaner weitgehend den einzelnen US-Bundesstaaten überlassen.

Auswertungen zahlreicher amerikanischer Medien zeigen, dass der Entwurf des Senats in den Grundzügen einem vorangegangenen Vorschlag des Abgeordnetenhauses ähnelt. Entscheidend ist: Der Zwang zur Versicherung, den Obamacare eingeführt hatte, entfällt. Damit wäre künftig eine solide Finanzierung nicht mehr gewährleistet, weil es dafür eine ausreichende Zahl gesunder Versicherungsnehmer geben muss.

Donald Trump hat zwar mehrfach versprochen, dass mit Trumpcare als Nachfolger von Obamacare kein Amerikaner seine Versicherung verlieren soll. Aber die Republikaner verschließen sich hartnäckig der Tatsache, dass ohne Versicherungszwang kein bezahlbarer Schutz für jedermann zu erreichen ist.

Es gibt weltweit kein einziges umfassendes System der Krankenversicherung ohne eine Art von Zwang ¬ - oder eine direkte Finanzierung durch Steuern. Das Budgetbüro hatte daher für den Entwurf des Abgeordnetenhauses den Verlust von Versicherungsschutz für mehr als 20 Millionen Amerikaner errechnet und ist seitdem prompt unter enormen politischen Druck geraten.



Wie der Gesetzesentwurf das Versicherungssystem durchlöchern würde

Ähnlich wie die Abgeordneten wollen auch die Senatoren den fehlenden Versicherungszwang durch Subventionen für den Kauf von Krankenversicherungspolicen ersetzen. Während die Abgeordneten mit dem Alter steigende Zuwendungen vorgesehen hatten, soll laut den Senatoren nun die Bedürftigkeit ausschlaggebend sein.

Das trägt der Kritik Rechnung, dass gut verdienende Amerikaner vom Staat sonst über Gebühr subventioniert werden. Nur: Je weniger die Gesunden vom Staat bekommen, desto weniger werden sie bereit sein sich zu versichern, so lange sie gesund sind.



Beide Gesetzesvorschläge sehen zwar vor, dass Versicherer wegen Vorerkrankungen keine höheren Prämien verlangen können. Aber beide bieten den US-Bundesstaaten die Möglichkeiten, diese Regel außer Kraft zu setzen oder zu umgehen. Anders gesagt: Das System wird entweder sehr teuer oder sehr löchrig, wahrscheinlich sogar beides.

Ansonsten sollen in beiden Entwürfen die zu Obamacare gehörigen Sondersteuern abgeschafft werden, um das geplante System zu finanzieren. Diese Steuern treffen bisher vor allem reiche Bürger. Die Zuschüsse für die Versicherung von Amerikanern mit niedrigem Einkommen sollen dagegen zurückgefahren werden.

Zudem soll die Regierung in Washington sie nicht mehr je nach Bedarf zahlen. Stattdessen sollen die US-Bundesstaaten künftig pauschale Zahlungen erhalten und müssten dann sehen, wie viel Schutz sie damit für ihre Bürger finanzieren können. Die beiden Entwürfe unterscheiden sich in diesem Punkt nur im Detail. Die Senatoren sehen dabei noch tiefere Einschnitte vor, die vor allem Kinder, schwangere Frauen, die Bewohner von Altenheimen und Behinderte betreffen.

Es wäre überraschend, wenn das Budgetbüro den Vorschlag der Senatoren grundsätzlich anders beurteilen sollte als den der Abgeordneten. Sollte das Gesetz beschlossen werden, würden im Endeffekt viele Amerikaner ihren Versicherungsschutz verlieren, er würde verkürzt oder durch hohe Selbstbeteiligungen unterminiert. Zu einem großen Teil wird es von den Bundesstaaten abhängen, ob sie einspringen oder nicht. Einige Bundesstaaten haben aus ideologischen Gründen schon bei Obamacare ihren Bürgern Leistungen vorenthalten, die sie beim bisherigen System voll von der Bundesregierung ersetzt bekommen hätten.

Da die Republikaner im Senat nur eine knappe Mehrheit haben, ist es nicht sicher, ob sie das Gesetz wie versprochen durchsetzen können. In der Diskussion werden aber grundsätzliche Fragen möglicherweise nur eine Nebenrolle spielen. Dagegen ist zum Beispiel der Vorschlag umstritten, die Finanzierung von Abtreibungen ganz aus dem System zu nehmen.

Außerdem wollen die Senatoren deutlich weniger Geld als die Abgeordneten für den Kampf gegen die Abhängigkeit von Schmerzmitteln bereitstellen. Dieses Problem schlägt in den USA zurzeit hohe Wellen, weil damit auch ein drastischer Anstieg von Drogenabhängigkeit und den entsprechenden Todesfällen in Zusammenhang gebracht wird.


US-System der Krankenversicherung krankt an zwei Punkten

Ex-Präsident Barack Obama, der sich sonst in politischen Debatten zurückhält, schreibt auf seiner Facebook-Seite zum Vorschlag der Senatoren: „Um es einfach zu sagen: Dieses Gesetz schadet jedem, der krank oder alt ist oder eine Familie gründet.“ Wie zuvor schon räumt er ein, dass Obamacare kein perfektes System ist.



Tatsächlich hat es in den vergangenen Jahren Probleme gegeben, weil sich Versicherer aus einigen Regionen zurückgezogen oder die Prämien sehr stark erhöht haben. Der Versicherungszwang, den Obamacare vorsieht, hat nicht durchgreifend gewirkt, zum Teil haben die Amerikaner lieber eine Strafe in Kauf genommen als einen Vertrag abzuschließen. Zu diesen Problemen haben die Republikaner mit ihrer ständigen Forderung, das System abzuschaffen, aber noch beigetragen.

Das amerikanische System zur Krankenversicherung krankt an zwei Punkten. Einmal ist es aus ideologischen Gründen in den USA so gut wie unmöglich, mit den deutschen gesetzlichen Krankenkassen vergleichbare öffentliche Versicherer in das System zu integrieren. Ohne eine öffentliche Komponente ist es aber schwierig, eine Krankenversicherung für jedermann zu garantieren. Dieses Problem ist die Ursache dafür, dass Obamacare unglaublich kompliziert geworden ist.

Der zweite Punkt: Es gibt in den USA, anders als in praktisch allen anderen entwickelten Staaten, keinen Grundkonsens, dass alle Bürger unabhängig vom Einkommen das Recht auf angemessene medizinische Behandlung haben. Bei den Demokraten gibt es zwar diese Haltung, auf die Obamacare auch aufgebaut hat - ohne sie völlig umsetzen zu können. Aber die Republikaner weichen der Diskussion aus oder übertönen sie wie Donald Trump mit nicht haltbaren Versprechen.

Deswegen beißt sich die politische Debatte an Details fest, während gleichzeitig das Fundament für eine wirklich jeden einschließende medizinische Versorgung zerbröckelt. Damit nähert sich Amerika wieder dem Zustand vor Obamacare: Millionen Menschen müssen früher sterben, weil sie nicht zum Arzt gehen können.